BHYT chi trả cho các bệnh ung thư như thế nào?

1. Bệnh ung thu - Mức chi trả và quyền lợi BHYT

Theo các số liệu dự báo từ Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (Globocan), Việt Nam đang đối mặt với sự gia tăng mạnh mẽ của số ca mắc ung thư mới, ước tính đạt khoảng 222.000 ca vào năm 2045, tăng hơn 45% so với năm 2022. Sự gia tăng này không chỉ tạo áp lực lên hệ thống hạ tầng y tế mà còn đặt ra thách thức khổng lồ về chi phí điều trị đối với người dân. Chính vì vậy, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024, có hiệu lực từ giai đoạn 2025 - 2026, đã mang đến những thay đổi mang tính đột phá, mở rộng tối đa quyền lợi cho người bệnh hiểm nghèo, đặc biệt là bệnh nhân ung thư, nhằm hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân bền vững.   

2. Tầm quan trọng của BHYT trong hỗ trợ điều trị ung thư

Bảo hiểm y tế đóng vai trò là "phao cứu sinh" quan trọng nhất trong hệ thống an sinh xã hội, giúp chia sẻ rủi ro tài chính và đảm bảo mọi người dân đều có cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế tiên tiến. Đối với bệnh nhân ung thư, BHYT không chỉ hỗ trợ một phần chi phí mà còn là yếu tố quyết định sự tuân thủ phác đồ điều trị kéo dài.

Sự chuyển dịch trong chính sách BHYT giai đoạn 2025 - 2026 thể hiện qua việc tối giản hóa thủ tục hành chính và mở rộng danh mục chi trả. Theo quy định mới từ ngày 01/01/2025, người mắc các bệnh hiếm và hiểm nghèo như ung thư được phép "thông cấp" lên thẳng các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu (tương đương tuyến Trung ương hiện nay) mà vẫn được hưởng 100% quyền lợi BHYT mà không cần giấy chuyển tuyến. Điều này giúp bệnh nhân tiết kiệm được thời gian quý báu trong giai đoạn đầu của bệnh và giảm bớt gánh nặng về các thủ tục chuyển tuyến phức tạp vốn là rào cản lớn trong nhiều năm qua.   

Bên cạnh đó, quỹ BHYT cũng đã hoàn thành mục tiêu bao phủ hơn 95% dân số vào cuối năm 2025, tạo tiền đề để triển khai các chính sách hỗ trợ sâu hơn cho các nhóm đối tượng yếu thế như người nghèo, người dân tộc thiểu số và người cao tuổi. Vai trò của BHYT càng trở nên rõ nét khi mức độ chi trả cho các loại thuốc ung thư đắt đỏ và các dịch vụ kỹ thuật cao như xạ trị gia tốc, phẫu thuật nội soi robot ngày càng được nâng cao, giúp giảm tỷ lệ chi trả tiền túi của hộ gia đình xuống mức thấp nhất có thể.   

3. Chi phí trung bình điều trị ung thư tại Việt Nam

Chi phí điều trị ung thư tại Việt Nam là một con số biến động lớn, phụ thuộc mật thiết vào loại ung thư, giai đoạn phát hiện bệnh và phương pháp điều trị được lựa chọn. Một đặc điểm đáng chú ý là chi phí cho các liệu pháp hiện đại như thuốc nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch có thể cao gấp hàng chục lần so với phác đồ hóa trị truyền thống.

Thực tế tại các bệnh viện tuyến đầu như Bệnh viện K hay Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM cho thấy, một bệnh nhân ung thư phổi hoặc ung thư gan giai đoạn muộn nếu sử dụng các loại thuốc miễn dịch thế hệ mới có thể phải chi trả từ 1,5 đến 2 tỷ đồng sau hơn một năm điều trị. Ngay cả với những loại ung thư có tiên lượng tốt như ung thư vú, tổng chi phí cho phẫu thuật, hóa trị và xạ trị cũng thường dao động từ 150 triệu đến 300 triệu đồng. Những con số này minh chứng cho sự chênh lệch khổng lồ giữa thu nhập bình quân và chi phí y tế thực tế, khẳng định rằng nếu không có sự hỗ trợ từ BHYT và các gói bảo hiểm sức khỏe bổ sung như của MoMo, khả năng tiếp cận điều trị của người dân sẽ bị hạn chế nghiêm trọng.   

4. Các loại ung thư được BHYT chi trả

Danh mục các loại bệnh hiểm nghèo được BHYT chi trả 100% khi thông tuyến chuyên sâu đã được Bộ Y tế mở rộng đáng kể theo Thông tư 01/2025/TT-BYT, bao gồm 62 loại bệnh và nhóm bệnh lý. Việc xác định các loại ung thư này dựa trên bảng phân loại quốc tế ICD-10, đảm bảo tính thống nhất trong việc thanh toán giữa các cơ sở y tế.   

Ung thư phổi, gan, vú, cổ tử cung…

Đây là nhóm các loại ung thư phổ biến nhất và chiếm tỷ trọng lớn nhất trong ngân sách chi trả của quỹ BHYT tại Việt Nam.   

• Ung thư phổi: Là nhóm bệnh có chi phí điều trị bằng thuốc đích và thuốc miễn dịch cao nhất. BHYT hiện đang chi trả cho các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, hóa trị và bắt đầu mở rộng sang một số loại thuốc đích cho bệnh nhân có đột biến gen EGFR.   
• Ung thư gan: Bao gồm các kỹ thuật điều trị như nút mạch gan (TACE), đốt sóng cao tần (RFA) và thuốc điều trị đích. BHYT chi trả một phần lớn cho các can thiệp ngoại khoa và các kỹ thuật can thiệp mạch.   
• Ung thư vú: Đây là loại ung thư có hệ thống hỗ trợ từ BHYT khá toàn diện, từ phẫu thuật bảo tồn, xạ trị đến các loại thuốc nội tiết và thuốc nhắm mục tiêu (như Trastuzumab). Đặc biệt, đề xuất mới nhất năm 2025 nhắm tới việc bỏ điều kiện "chỉ thanh toán cho giai đoạn sớm" để hỗ trợ cả bệnh nhân giai đoạn muộn.   
• Ung thư cổ tử cung: Tập trung chi trả cho phẫu thuật triệt căn và các kỹ thuật xạ trị áp sát liều cao, vốn là thế mạnh của các bệnh viện chuyên khoa tại Việt Nam.   
• Các loại u ác tính khác: Danh mục còn bao gồm u ác tính của hệ lympho, hệ tạo máu (ung thư máu), u ác của não, màng não, tụy và hệ thống xương khớp.   

Điều kiện hưởng BHYT cho từng loại

Điều kiện để được hưởng BHYT đối với bệnh ung thư được chia thành các cấp độ dựa trên đối tượng tham gia và quy trình khám chữa bệnh. Một điểm mới quan trọng từ năm 2025 là người bệnh không còn bị ràng buộc bởi "hạng bệnh viện" khi sử dụng thuốc, thay vào đó là sự phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở điều trị.   

Để được hưởng 100% quyền lợi (không phải cùng chi trả 20%), bệnh nhân ung thư cần thỏa mãn một trong các điều kiện sau:

1. Thông tuyến chuyên sâu: Có chẩn đoán xác định mắc bệnh ung thư thuộc danh mục bệnh hiểm nghèo của Bộ Y tế. Khi đó, người bệnh có thể đến thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu để điều trị nội trú hoặc ngoại trú mà vẫn được tính là đúng tuyến.   
2. BHYT 5 năm liên tục: Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở (hoặc 6 lần mức tham chiếu từ tháng 7/2025) sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% cho các lần khám chữa bệnh đúng tuyến tiếp theo.   
3. Đối tượng ưu tiên: Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng, người thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số tại vùng khó khăn sẽ được hưởng 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi.   

5. Các phương pháp điều trị và mức hưởng BHYT

Hệ thống BHYT Việt Nam đã bắt kịp xu hướng y học thế giới khi đưa nhiều kỹ thuật điều trị ung thư hiện đại vào danh mục chi trả, dù mức độ hỗ trợ có sự khác biệt tùy theo hiệu quả kinh tế y tế.

Hóa trị – tỷ lệ chi trả

Hóa trị vẫn là phương pháp nền tảng trong điều trị ung thư. Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc hóa chất theo đơn giá đấu thầu thực tế tại bệnh viện.   

• Danh mục thuốc: Hiện có hàng trăm loại hoạt chất hóa trị được chi trả. Từ năm 2026, dự kiến có thêm 28 loại thuốc ung thư và điều hòa miễn dịch mới được bổ sung vào danh mục.   
• Tỷ lệ thanh toán: Thông thường là 80% đối với người lao động và 95-100% đối với đối tượng ưu tiên. Tuy nhiên, với một số loại thuốc biệt dược gốc hoặc thuốc thế hệ mới, BHYT có thể áp dụng tỷ lệ thanh toán 30%, 50% hoặc 70% để cân đối quỹ.   
• Điều kiện: Thuốc phải được bác sĩ chuyên khoa ung bướu hoặc huyết học chỉ định phù hợp với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.   

Xạ trị – tỷ lệ chi trả

Xạ trị sử dụng các bức xạ năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư. Chi phí xạ trị được BHYT thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.

  

Mức hưởng thực tế của bệnh nhân sẽ là 80-100% của giá dịch vụ nêu trên, tùy theo loại thẻ BHYT mà người bệnh sở hữu.   

Phẫu thuật – chi phí và BHYT thanh toán

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn quan trọng nhất cho hầu hết các loại ung thư giai đoạn sớm. BHYT chi trả cho phẫu thuật bao gồm công mổ, gây mê, hồi sức và các vật tư y tế đi kèm.

• Phẫu thuật truyền thống: BHYT chi trả hầu hết các danh mục phẫu thuật từ u phần mềm đến các đại phẫu như cắt gan, cắt phổi, cắt dạ dày.   
• Phẫu thuật nội soi robot: Đây là kỹ thuật tiên tiến nhất hiện nay, giúp giảm đau và rút ngắn thời gian nằm viện. Tuy nhiên, do chi phí máy móc và vật tư robot rất cao (70-100 triệu VNĐ), BHYT thường chỉ chi trả một mức tương đương với phẫu thuật nội soi thông thường hoặc có giới hạn thanh toán nhất định.   
• Vật tư y tế: Các loại dao mổ siêu âm, clip kẹp mạch máu và dụng cụ khâu nối tự động được BHYT hỗ trợ theo tỷ lệ và định mức quy định cho mỗi ca bệnh.   

Một quy định đáng lưu ý là "Quy tắc 15% mức lương cơ sở": Nếu tổng chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương 351.000 VNĐ tính đến trước tháng 7/2025), bệnh nhân sẽ được BHYT chi trả 100% mà không phải thực hiện cùng chi trả.   

6. Lưu ý khi sử dụng BHYT điều trị ung thư

Mặc dù BHYT mang lại quyền lợi rất lớn, nhưng thực tế điều trị ung thư vẫn tồn tại những khoản chi phí "ngoài tầm kiểm soát" mà người bệnh cần nắm rõ để có kế hoạch tài chính phù hợp.

Giới hạn chi trả và thuốc ngoài danh mục

Đây là rào cản lớn nhất đối với bệnh nhân ung thư. Các loại thuốc miễn dịch như Keytruda (Pembrolizumab) hay Tecentriq (Atezolizumab) có giá lên tới 60-100 triệu VNĐ mỗi lần truyền. Hiện nay, các thuốc này phần lớn nằm ngoài danh mục BHYT hoặc chỉ đang trong quá trình đề xuất đưa vào với tỷ lệ chi trả hạn chế (30-50%).   

• Chi phí cùng chi trả: Ngay cả với thuốc có trong danh mục nhưng áp dụng tỷ lệ 50%, bệnh nhân vẫn phải tự thanh toán số tiền hàng chục triệu đồng mỗi tháng.   
• Dịch vụ yêu cầu: Các chi phí như giường bệnh theo yêu cầu, thuốc bổ trợ, truyền vitamin hay các xét nghiệm gen chuyên sâu (như NGS) thường không được BHYT chi trả.   

Quyền lợi chuyển tuyến và cơ chế hoàn trả

Giai đoạn 2025 - 2026 đánh dấu sự xóa bỏ rào cản hành chính về chuyển tuyến cho bệnh nhân ung thư. Người bệnh đã được chẩn đoán mắc bệnh hiểm nghèo sẽ không cần xin giấy chuyển viện định kỳ hàng tháng/hàng năm như trước mà có thể trực tiếp điều trị tại cấp chuyên sâu.   

Đặc biệt, từ năm 2025, cơ chế hoàn trả tiền thuốc mua ngoài được kích hoạt. Nếu bệnh viện cung ứng không kịp thời các loại thuốc có trong danh mục BHYT do nguyên nhân khách quan (như chậm thầu), bệnh nhân có quyền mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện hoặc các cơ sở hợp pháp khác và yêu cầu cơ quan BHXH hoàn trả tiền dựa trên hóa đơn thực tế. Đây là quy định cực kỳ quan trọng giúp bảo vệ quyền lợi của người bệnh trong những thời điểm hệ thống y tế công gặp khó khăn về cung ứng thuốc.   

Tóm lại, trong giai đoạn 2025 - 2026, chính sách BHYT đối với bệnh ung thư tại Việt Nam đã có những bước tiến dài về cả chiều rộng (đối tượng tham gia) và chiều sâu (danh mục thuốc và kỹ thuật cao). Tuy nhiên, để đảm bảo an toàn tài chính tuyệt đối trước căn bệnh ung thư "đắt đỏ", việc duy trì BHYT liên tục 5 năm kết hợp với các gói bảo hiểm sức khỏe trên MoMo chính là chiến lược thông minh nhất để mỗi cá nhân có thể chủ động đối mặt với mọi biến cố sức khỏe trong tương lai.