Chi phí mổ mắt có bảo hiểm y tế: mức chi trả và cách tự tính

Mổ mắt có được bảo hiểm y tế chi trả không?

Mổ mắt có được bảo hiểm y tế chi trả không sẽ phụ thuộc vào bản chất của ca phẫu thuật: nếu là điều trị bệnh lý mắt, BHYT chi trả theo mức hưởng ghi trên thẻ; nếu là can thiệp khúc xạ ở người từ đủ 18 tuổi trở lên, BHYT sẽ không thanh toán.

Các loại phẫu thuật mắt và loại nào được BHYT hỗ trợ?

Các nhóm phẫu thuật điều trị bệnh lý mắt sau đây thuộc phạm vi chi trả của BHYT khi thực hiện đúng tuyến hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ:

• Phẫu thuật đục thủy tinh thể (mổ phaco, mổ ngoài bao)
• Phẫu thuật glôcôm (cườm nước)
• Phẫu thuật bong võng mạc, u mắt, chấn thương mắt
• Phẫu thuật quặm, mộng thịt gây ảnh hưởng chức năng thị giác

Đây là các bệnh lý cần điều trị y khoa, thuộc phạm vi được quỹ BHYT chi trả theo quy định về phạm vi hưởng tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014, 2024). (Nguồn: thuvienphapluat.vn)

Xem thêm: Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế

Phẫu thuật đục thủy tinh thể được hưởng BHYT

Vì sao mổ cận, loạn thường không được bảo hiểm chi trả?

Mổ cận, loạn thị thường không được BHYT chi trả vì đây là phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ mang tính chất lựa chọn cá nhân với mục đích không cần mang kính, không phải là phẫu thuật điều trị bệnh lý mắt cấp thiết. Về mặt tài chính, quỹ BHYT ưu tiên nguồn lực để chi trả cho việc khám, điều trị các bệnh lý xâm lấn hoặc nguy cơ gây mất thị lực vĩnh viễn.

Do đó, theo khoản 7 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi 2024), chi phí điều trị lác và tật khúc xạ (cận, viễn, loạn thị) đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên không thuộc phạm vi thanh toán của BHYT. Nếu bạn phẫu thuật mổ cận/loạn khi đã đủ 18 tuổi, bạn sẽ cần tự thanh toán 100% chi phí.

Các trường hợp ngoại lệ được BHYT hỗ trợ:

• Người dưới 18 tuổi: Theo Luật BHYT sửa đổi 2024 (áp dụng từ ngày 01/07/2025), phạm vi hỗ trợ đã mở rộng cho người dưới 18 tuổi (thay vì chỉ áp dụng cho trẻ dưới 6 tuổi như trước đây). Nếu người dưới 18 tuổi có chỉ định điều trị tật khúc xạ từ bác sĩ chuyên khoa tại cơ sở KCB BHYT, chi phí khám và phẫu thuật (nếu thuộc danh mục BHYT) vẫn được thanh toán
• Mổ kết hợp bệnh lý đục thủy tinh thể: Nếu bạn vừa bị cận thị vừa bị đục thủy tinh thể và thực hiện mổ Phaco kết hợp, phần chi phí liên quan đến điều trị đục thủy tinh thể vẫn được BHYT chi trả theo quy định, bạn chỉ cần tự thanh toán phần chi phí liên quan đến điều chỉnh khúc xạ

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi mổ mắt được tính thế nào?

Mức hưởng cơ bản theo điểm a, b, c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) chia theo nhóm đối tượng: 100%, 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. (Nguồn: thuvienphapluat.vn)

Đúng nơi đăng ký, có giấy chuyển cơ sở và trường hợp tự đi khám

Khi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu, hoặc có giấy chuyển tuyến đúng quy định tại Điều 26, Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024), người bệnh được hưởng đủ mức ghi trên thẻ (100%, 95% hoặc 80%). (Nguồn: thuvienphapluat.vn)

Trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024), quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng, trừ một số trường hợp đặc biệt (cấp cứu, bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo danh mục Bộ Y tế quy định) vẫn được hưởng 100% mức hưởng.  (Nguồn: thuvienphapluat.vn)

Khi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu, bạn được hưởng đủ mức ghi trên thẻ

Có thẻ mức hưởng 100% thì mổ mắt có miễn phí hoàn toàn không?

Không. Mức hưởng 100% chỉ áp dụng cho phần chi phí nằm trong phạm vi và mức giá dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc, vật tư y tế mà BHYT quy định thanh toán.

Phần chi phí vượt mức giá này, ví dụ khi bạn chọn loại thủy tinh thể nhân tạo (IOL) cao cấp hơn loại trong danh mục BHYT, phòng dịch vụ, hoặc kỹ thuật ngoài danh mục, bạn vẫn phải tự chi trả phần chênh lệch.

Một trong những điều kiện bạn cần kiểm tra trước khi phẫu thuật là thẻ BHYT còn giá trị sử dụng tại thời điểm khám chữa bệnh. Nếu thẻ BHYT cá nhân sắp hết hạn, bạn có thể chủ động gia hạn online trên MoMo qua ứng dụng hoặc website để duy trì thời gian tham gia và kiểm tra thông tin thẻ trước khi sử dụng.

Bảng chi phí mổ mắt tham khảo

Mức chi phí dưới đây chỉ mang tính tham khảo, tổng hợp từ thông tin công khai của một số cơ sở y tế chuyên khoa mắt; chi phí thực tế thay đổi theo bệnh viện, kỹ thuật mổ và tình trạng mắt cụ thể. Bạn có thể tham khảo và liên hệ trực tiếp với nơi muốn đăng ký khám chữa bệnh để có thông tin chi tiết.

Chênh lệch thủy tinh thể nhân tạo (IOL): khoản người bệnh thường phải tự trả

BHYT thanh toán theo mức giá của loại IOL tiêu chuẩn nằm trong danh mục vật tư y tế được quỹ BHYT chi trả. Nếu bạn chọn IOL đa tiêu cự, IOL Toric (điều chỉnh cả loạn thị) hoặc IOL nhập khẩu cao cấp, phần chênh lệch giá sẽ do bạn tự thanh toán.

Theo quy định của ngành Y tế, vật tư y tế “thủy tinh thể nhân tạo (IOL, toric IOL) các loại, các cỡ (cứng, mềm, treo)” được quỹ BHYT thanh toán tối đa 3.000.000 đồng/1 thủy tinh thể. Khoản tự trả thêm dao động khoảng 1 - 2 triệu đồng/mắt; con số này không cố định và cần xác nhận trực tiếp tại bệnh viện dự định phẫu thuật.

Cách tự ước tính số tiền phải trả khi mổ mắt có BHYT

Công thức ước tính gồm ba phần cộng lại:

• Phần đồng chi trả trong danh mục BHYT = Tổng chi phí thuộc danh mục × (100% − mức hưởng trên thẻ, ví dụ 20% nếu mức hưởng 80%)
• Phần chênh lệch dịch vụ, vật tư y tế cao cấp hơn mức BHYT thanh toán (ví dụ IOL cao cấp, phòng dịch vụ theo yêu cầu)
• Chi phí không thuộc phạm vi BHYT theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế (ví dụ điều trị khúc xạ ở người từ 18 tuổi trở lên)

Ví dụ minh họa: Giả sử bạn mổ đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco đúng tuyến, tổng chi phí kỹ thuật thuộc danh mục BHYT là 6.000.000 VNĐ và mức hưởng trên thẻ BHYT của bạn là 80%:

• Phần chi phí mổ: BHYT chi trả 80% (4.800.000 VNĐ), bạn tự đồng chi trả 20% (1.200.000 VNĐ)
• Phần thủy tinh thể: Bạn chọn loại IOL cao cấp có giá 6.000.000 VNĐ. Mức BHYT hỗ trợ tối đa là 3.000.000 VNĐ (và bạn hưởng 80% của khoản này = 2.400.000 VNĐ). Như vậy phần tiền chênh lệch IOL bạn phải tự trả thêm là 3.600.000 VNĐ
• Tổng số tiền bạn thực tế phải trả = 1.200.000 VNĐ (đồng chi trả) + 3.600.000 VNĐ (chênh lệch IOL) = 4.800.000 VNĐ

Chi phí mổ mắt có bảo hiểm khác nhau thế nào giữa bệnh viện công và tư nhân?

Mổ mắt có BHYT tại bệnh viện công

Bệnh viện công áp dụng bảng giá dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Nhà nước. Phần BHYT thanh toán và phần bạn đồng chi trả được tính trực tiếp trên bảng giá này, theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Mổ mắt tại bệnh viện tư nhân, quốc tế: có dùng được BHYT không?

BHYT chỉ thanh toán trực tiếp tại cơ sở y tế tư nhân nếu cơ sở đó đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Khi đó, phần BHYT chi trả vẫn tính theo mức giá dịch vụ kỹ thuật do BHYT quy định, không theo bảng giá dịch vụ riêng của bệnh viện.

Nếu bệnh viện tư nhân, quốc tế chưa ký hợp đồng BHYT, bạn sẽ phải tự thanh toán toàn bộ chi phí và có thể làm hồ sơ đề nghị BHXH thanh toán trực tiếp theo mức giá quy định trong một số trường hợp luật cho phép; mức được hoàn thấp hơn so với chi phí thực tế đã trả. Bạn nên gọi hỏi bộ phận BHYT của bệnh viện trước khi mổ để xác nhận. 

BHYT chỉ thanh toán trực tiếp tại cơ sở y tế tư nhân nếu cơ sở đó đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội

Thủ tục và giấy tờ cần chuẩn bị để dùng BHYT khi mổ mắt

Trước khi mổ, bạn cần chuẩn bị các giấy tờ sau để được hưởng đúng quyền lợi BHYT:

• Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (bản giấy hoặc bản điện tử trên VssID) và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ (căn cước công dân gắn chip) để đối chiếu thông tin
• Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT (theo mẫu quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, sửa đổi bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP) nếu cần chuyển từ cơ sở đăng ký ban đầu lên tuyến trên
• Hồ sơ bệnh án tóm tắt hoặc giấy giới thiệu chuyển viện (nếu chuyển từ cơ sở khác)
• Giấy hẹn tái khám nếu đây là lần khám lại theo lịch của bác sĩ

Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng một lần trong 10 ngày làm việc; với một số bệnh mạn tính, giấy chuyển tuyến có giá trị theo năm dương lịch. Bạn nên kiểm tra thời hạn trước khi sắp xếp lịch mổ.

Chuẩn bị thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (bản giấy hoặc bản điện tử trên VssID)

Bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm nhân thọ có chi trả thêm khi mổ mắt không?

Bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm nhân thọ có quyền lợi phẫu thuật là sản phẩm bảo hiểm thương mại, vận hành độc lập với BHYT của Nhà nước. Phạm vi chi trả, mức chi trả và các trường hợp loại trừ (bao gồm việc có chấp nhận mổ khúc xạ hay không) do từng hợp đồng bảo hiểm quy định, không áp dụng chung cho mọi sản phẩm.

Trên thực tế, nhiều hợp đồng cho phép người tham gia yêu cầu chi trả phần chi phí còn lại sau khi BHYT đã thanh toán (đồng chi trả, chênh lệch dịch vụ), nhưng vẫn phải đối chiếu với điều khoản loại trừ và hạn mức cụ thể trong hợp đồng. Bạn nên đọc kỹ quy tắc bảo hiểm hoặc liên hệ đơn vị bảo hiểm để xác nhận trước khi mổ, thay vì giả định mọi chi phí đều được hoàn lại.

Bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm nhân thọ có quyền lợi phẫu thuật, vận hành độc lập với BHYT của Nhà nước

Lưu ý để tối ưu chi phí và tránh phát sinh chi phí ngoài dự kiến

• Xin giấy chuyển tuyến trước khi mổ theo lịch hẹn (trừ trường hợp cấp cứu) để được hưởng đúng mức trên thẻ, tránh bị tính theo tỷ lệ trái tuyến
• Hỏi rõ bác sĩ và bộ phận BHYT của bệnh viện: loại thủy tinh thể nhân tạo hoặc kỹ thuật nào nằm trong danh mục BHYT, phần chênh lệch nếu chọn loại khác là bao nhiêu
• Xác nhận trước với bệnh viện dự định mổ có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hay không, đặc biệt với bệnh viện tư nhân, quốc tế
• Giữ lại hóa đơn, chứng từ khám chữa bệnh để làm căn cứ đề nghị thanh toán trực tiếp nếu rơi vào trường hợp cấp cứu hoặc cơ sở chưa ký hợp đồng BHYT
• Khi cần xác nhận quyền lợi cụ thể, bạn có thể liên hệ tổng đài Bảo hiểm xã hội Việt Nam 1900 9068 hoặc cơ quan BHXH nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

Hỏi rõ bác sĩ và bộ phận BHYT của bệnh viện trước khi chọn dịch vụ và vật tư y tế

Câu hỏi thường gặp

Mổ mắt có phải nằm viện không hay làm trong ngày? 

Phẫu thuật phaco đục thủy tinh thể kéo dài khoảng 15 - 30 phút/ mắt và nhiều trường hợp có thể ra về trong ngày. Một số ca cần theo dõi thêm sẽ được bác sĩ chỉ định nằm viện, tùy tình trạng sức khỏe và loại phẫu thuật.

Mổ một mắt hay hai mắt cùng lúc thì BHYT thanh toán thế nào? 

BHYT tính chi phí theo từng chỉ định kỹ thuật; mổ hai mắt được xem là hai lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật riêng biệt. Mức hưởng theo tỷ lệ trên thẻ áp dụng cho từng mắt trong phạm vi danh mục BHYT.

Người hưởng lương hưu mổ mắt được hưởng mức bảo hiểm bao nhiêu? 

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thuộc nhóm được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi BHYT, theo điểm b khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024). (Nguồn: thuvienphapluat.vn)

Người bị tiểu đường có mổ đục thủy tinh thể được không và có được BHYT chi trả không? 

Quyết định mổ do bác sĩ đánh giá dựa trên mức kiểm soát đường huyết và tình trạng mắt cụ thể, không có quy định loại trừ BHYT riêng cho người tiểu đường. Nếu đủ điều kiện phẫu thuật và thực hiện đúng quy định khám chữa bệnh BHYT, ca mổ vẫn được chi trả như các trường hợp đục thủy tinh thể khác.

Bệnh viện tư nhân, quốc tế có chấp nhận BHYT khi mổ mắt không? 

Chỉ những cơ sở đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội mới thanh toán trực tiếp theo mức giá BHYT quy định. Bạn nên gọi xác nhận trước khi đặt lịch mổ.

Laser YAG điều trị đục bao sau sau mổ có được BHYT thanh toán không? 

Đục bao sau là biến chứng có thể gặp sau mổ thay thủy tinh thể, thuộc phạm vi điều trị bệnh lý mắt nên về nguyên tắc vẫn nằm trong nhóm kỹ thuật có thể được BHYT chi trả nếu thực hiện đúng tuyến và đúng chỉ định. Danh mục kỹ thuật cụ thể có thể khác nhau giữa các cơ sở y tế, bạn nên xác nhận trực tiếp tại nơi điều trị.

Mức BHYT chi trả cho một ca mổ mắt phụ thuộc vào ba yếu tố: loại phẫu thuật (điều trị bệnh lý hay khúc xạ), mức hưởng ghi trên thẻ (100%, 95% hay 80%) và việc có khám đúng tuyến hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ hay không. Phần chi phí bạn tự trả gồm khoản đồng chi trả theo tỷ lệ mức hưởng, cộng với phần chênh lệch nếu chọn vật tư y tế hoặc dịch vụ cao hơn mức BHYT quy định. 

Trước khi phẫu thuật, bạn nên chuẩn bị đầy đủ thẻ BHYT, giấy chuyển tuyến (nếu cần) và hỏi rõ bộ phận BHYT của bệnh viện về loại vật tư, kỹ thuật nằm trong danh mục được chi trả, để chủ động về chi phí mổ mắt có bảo hiểm trước ngày phẫu thuật.

Trong trường hợp thẻ hết hạn hoặc sắp hết hạn, bạn có thể đóng hoặc gia hạn Bảo hiểm Y tế trên website hoặc ứng dụng MoMo giúp tiết kiệm thời gian và công sức nhờ quy trình 100% online chỉ trong 5 phút, mà không cần di chuyển hay xếp hàng tại các cơ quan BHXH. 

Ứng dụng giúp bạn chủ động chia nhỏ hoặc kéo dài thời hạn đóng (3, 6 hoặc 12 tháng) và linh hoạt thanh toán qua Ví MoMo, Ví Trả Sau, Túi Thần Tài hay thẻ ngân hàng. Đặc biệt, bạn có thể đăng ký mua hộ cho người thân, tùy chỉnh nơi khám chữa bệnh ban đầu và yên tâm duy trì quyền lợi 5 năm liên tục nhờ tính năng theo dõi minh bạch cùng nhắc hạn tự động.

Hồ sơ được số hóa và đồng bộ trực tiếp lên hệ thống BHXH Việt Nam, giúp việc đi khám, chữa bệnh trở nên tiện lợi chỉ với CCCD gắn chíp, ứng dụng VssID hoặc VNeID.