Quyền lợi và giới hạn chi trả BHYT đối với bệnh nan y thay đổi như thế nào?

Bảo hiểm bệnh nan y – Quyền lợi và giới hạn chi trả BHYT

Khi chẳng may mắc phải những căn bệnh nan y, nỗi lo lớn nhất của người bệnh và gia đình không chỉ là sức khỏe mà còn là gánh nặng tài chính khổng lồ. Tuy nhiên, từ năm 2025, với những thay đổi nhân văn trong Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi, tấm thẻ BHYT đã thực sự trở thành "điểm tựa" vững chắc hơn bao giờ hết. Bệnh nan y (hay bệnh hiểm nghèo) giờ đây được hiểu đơn giản là những tình trạng bệnh nặng, cần điều trị dài ngày với chi phí thuốc men và kỹ thuật cao. BHYT không chỉ giúp chi trả phần lớn hóa đơn viện phí mà còn giúp người bệnh yên tâm tiếp cận những phương pháp điều trị tiên tiến nhất mà không phải quá lo lắng về việc "trắng tay" sau một đợt điều trị.   

Danh sách bệnh nan y được BHYT hỗ trợ

Theo quy định mới nhất tại Thông tư 01/2025/TT-BYT, danh mục các bệnh mạn tính và hiểm nghèo đã được mở rộng lên đến 62 bệnh. Điểm đáng mừng nhất cho người bệnh trong năm 2025 chính là cơ chế "mở cửa" của hệ thống y tế: nếu bạn mắc bệnh trong danh sách này, bạn có thể đi thẳng lên các bệnh viện tuyến đầu (cấp chuyên sâu) để chữa trị mà không cần xin giấy chuyển tuyến phiền hà như trước.

Suy thận mạn, xơ gan giai đoạn cuối, bệnh tim bẩm sinh nặng…

Đây là nhóm bệnh đòi hỏi chi phí điều trị cực kỳ tốn kém và lộ trình lâu dài. Dưới đây là một số nhóm bệnh tiêu biểu được BHYT ưu tiên hỗ trợ đặc biệt:   

• Suy thận mạn tính (độ 4 trở lên): Người bệnh cần chạy thận hoặc ghép thận sẽ được quản lý điều trị lâu dài, giúp tiết kiệm hàng trăm triệu đồng mỗi năm.   
• Xơ gan giai đoạn cuối (xơ gan cổ trướng): Được hỗ trợ chi phí thuốc đặc trị và các dịch vụ hồi sức phức tạp.   
• Bệnh tim bẩm sinh nặng: Đặc biệt ưu tiên cho trẻ em dưới 18 tuổi với mức hỗ trợ lên đến 100% khi cần phẫu thuật kỹ thuật cao.
• Ung thư (Các khối u ác tính): Được hưởng quyền lợi ngay khi có chẩn đoán xác định, bao gồm cả các loại thuốc nhắm trúng đích nằm trong danh mục.

Mức hưởng chi trả

Mức hưởng BHYT năm 2025 không còn tính dựa trên "lương cơ sở" mà chuyển sang dùng "mức tham chiếu" (hiện tại là 2.340.000 đồng).

• Hưởng 100% chi phí: Dành cho người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, hoặc khi bạn điều trị đúng tuyến tại cấp xã. Đặc biệt, nếu bạn mắc 1 trong 62 bệnh nan y nêu trên, bạn cũng được hưởng 100% mức quyền lợi khi lên thẳng viện lớn.   
• Quyền lợi "5 năm liên tục": Đây là "phao cứu sinh" lớn nhất. Nếu bạn tham gia BHYT đủ 5 năm và số tiền tự trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu (khoảng 14,04 triệu đồng), quỹ BHYT sẽ chi trả 100% toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến còn lại trong năm đó.
• Khám trái tuyến tỉnh: Bạn vẫn được hưởng 100% mức quyền lợi (ví dụ thẻ 80% thì vẫn được hưởng 80%) nếu điều trị nội trú.

Thủ tục nhận quyền lợi

Năm 2025, việc đi khám bệnh đã trở nên "nhẹ nhàng" hơn rất nhiều nhờ chuyển đổi số. Bạn không còn phải mang theo cả xấp giấy tờ gốc hay lo lắng quên thẻ BHYT ở nhà.   

Hồ sơ y tế cần thiết

Để việc làm thủ tục nhanh chóng, bạn chỉ cần chuẩn bị:

1. Thông tin thẻ BHYT điện tử: Tốt nhất là tích hợp sẵn trên ứng dụng VNeID (mức độ 2) hoặc VssID. Bạn chỉ cần quét mã QR tại bệnh viện là xong.
2. Căn cước công dân gắn chip: Nếu chưa kịp cài ứng dụng, bạn có thể dùng thẻ CCCD thay thế hoàn toàn thẻ BHYT giấy.   
3. Giấy tờ chứng minh bệnh: Kết quả chẩn đoán, mã bệnh (ICD-10) nằm trong danh mục 62 bệnh nan y để được hưởng quyền lợi thông tuyến.

Quy trình duyệt hồ sơ

Tại các bệnh viện, quy trình hiện nay gần như tự động:   

• Lúc vào viện: Nhân viên y tế quét mã định danh, hệ thống sẽ tự báo bạn có thuộc diện "5 năm liên tục" hay "bệnh nan y" hay không.   
• Lúc điều trị: Bác sĩ kê đơn thuốc và dịch vụ kỹ thuật cao sẽ được hệ thống tự động đối soát với danh mục BHYT để tính mức miễn giảm ngay lập tức.   
• Lúc ra viện: Bạn chỉ cần thanh toán phần "cùng chi trả" (nếu có). Mọi dữ liệu sẽ được đẩy lên hệ thống giám định của BHXH để quyết toán trực tiếp với bệnh viện.

Lưu ý khi điều trị bệnh nan y với BHYT

Để đảm bảo không bị "mất tiền oan", người bệnh cần nắm rõ hai quy định mới cực kỳ quan trọng sau:

Quy định chuyển tuyến và mua thuốc ngoài danh mục

• Không cần giấy chuyển tuyến: Nhắc lại là từ 2025, với bệnh nan y, bạn được "vượt cấp" lên viện chuyên sâu (tuyến Trung ương) mà vẫn hưởng 100% mức quyền lợi. Nhưng hãy nhớ, quyền lợi này chỉ áp dụng cho chính căn bệnh nan y đó, nếu khám thêm bệnh khác thì vẫn cần giấy chuyển tuyến như thường.   
• Được hoàn tiền khi bệnh viện thiếu thuốc: Nếu bác sĩ kê đơn thuốc trong danh mục BHYT nhưng bệnh viện hết hàng và bạn phải tự mua ngoài, bạn sẽ được BHXH hoàn trả lại tiền. Bạn hãy giữ lại hóa đơn tài chính và đơn thuốc của bác sĩ, sau đó nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH quận/huyện nơi cư trú để nhận lại tiền trong vòng 40 ngày.   

Duy trì thẻ BHYT liên tục – Giải pháp từ MoMo

Để không bao giờ bị gián đoạn quyền lợi (đặc biệt là quyền lợi 5 năm liên tục), việc gia hạn thẻ BHYT đúng hạn là điều bắt buộc.

Thay vì phải xếp hàng tại các cơ quan BHXH, bạn hoàn toàn có thể gia hạn BHYT ngay trên ứng dụng MoMo. Chỉ với vài thao tác đơn giản:

1. Mở MoMo, tìm từ khóa "Bảo hiểm y tế".
2. Nhập mã số BHYT/CCCD để kiểm tra thông tin.   
3. Chọn thời gian gia hạn (3, 6 hoặc 12 tháng) và thanh toán.

Thẻ của bạn sẽ được tự động gia hạn trên hệ thống quốc gia, giúp bạn luôn an tâm có "tấm khiên" bảo vệ sức khỏe 24/7. Hãy để BHYT và MoMo cùng bạn vượt qua những giai đoạn khó khăn nhất của bệnh tật một cách nhẹ nhàng hơn!