Hướng dẫn đăng ký, thủ tục khám bảo hiểm y tế trái tuyến đúng quy định

Sử dụng bảo hiểm y tế giúp người dân giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt trong các trường hợp điều trị kéo dài hoặc viện phí cao. Tuy nhiên, nhiều người vẫn chưa nắm rõ quy định khi khám ngoài nơi đăng ký ban đầu, dẫn đến ảnh hưởng quyền lợi BHYT. Hãy cùng MoMo tìm hiểu thủ tục và quy định khám bảo hiểm y tế trái tuyến để chủ động hơn khi khám chữa bệnh.

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Khác gì với khám đúng tuyến?

Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến là khi người bệnh khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu trên thẻ BHYT, có giấy chuyển tuyến hợp lệ hoặc thuộc trường hợp cấp cứu. Khám bảo hiểm y tế trái tuyến là khi người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ.

Điểm khác nhau là khám đúng tuyến được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT theo mức quy định, trong khi khám trái tuyến chỉ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng áp dụng cho trường hợp trái tuyến.

Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến là khi bạn đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT

Hiện nay, khám trái tuyến khá phổ biến, đặc biệt với:

• Người làm việc xa nơi đăng ký BHYT
• Sinh viên học tập tại tỉnh/thành phố khác
• Người muốn điều trị tại bệnh viện chuyên khoa lớn
• Trường hợp cần khám nhanh tại cơ sở y tế gần nhất.

Sự khác nhau giữa khám đúng tuyến và trái tuyến

Dù đều được áp dụng BHYT nhưng quyền lợi hưởng giữa hai hình thức có sự khác biệt đáng kể, cụ thể như sau:

 

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến và đúng tuyến có nhiều khác biệt về quyền lợi

Lợi ích và hạn chế khi khám bảo hiểm y tế trái tuyến

Việc khám trái tuyến mang lại sự linh hoạt cho người bệnh nhưng cũng đi kèm nhiều lưu ý quan trọng liên quan đến quyền lợi bảo hiểm dưới đây:

Lợi ích khi khám bảo hiểm y tế trái tuyến

Trong nhiều trường hợp, khám trái tuyến giúp người bệnh chủ động hơn trong việc chăm sóc sức khỏe.

• Được lựa chọn cơ sở y tế phù hợp

Người bệnh có thể chọn bệnh viện chuyên sâu, tiếp cận bác sĩ giàu kinh nghiệm, khám tại nơi gần nơi ở hoặc nơi làm việc. Điều này đặc biệt hữu ích với người thường xuyên di chuyển hoặc sinh sống xa nơi đăng ký BHYT ban đầu.

• Hỗ trợ khám chữa bệnh nhanh hơn

Một số bệnh viện tuyến trên có đầy đủ máy móc, chuyên khoa nên giúp: Chẩn đoán nhanh, điều trị chuyên sâu, giảm thời gian chuyển viện, chủ động hơn trong các trường hợp cần điều trị đặc biệt. Nhiều người lựa chọn khám trái tuyến để tiếp cận đơn vị y tế lớn hơn, giúp việc điều trị, theo dõi chuyên khoa bệnh lý hiệu quả hơn hay để tiến hành các phẫu thuật cần thiết.

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến giúp người dân được chăm sóc, điều trị với điều kiện tốt hơn

 

Hạn chế khi khám BHYT trái tuyến

Bên cạnh lợi ích, người bệnh cũng cần cân nhắc một số hạn chế trước khi quyết định khám trái tuyến.

• Có thể bị giảm mức hưởng BHYT

Tùy tuyến bệnh viện và trường hợp điều trị, mức thanh toán BHYT có thể thấp hơn so với khám đúng tuyến.

• Phát sinh thêm chi phí

Một số khoản người bệnh có thể phải tự chi trả: Tiền chênh lệch giường bệnh, dịch vụ ngoài danh mục BHYT, thuốc hoặc kỹ thuật không được bảo hiểm hỗ trợ.

• Thủ tục thanh toán phức tạp hơn

Người khám trái tuyến cần giữ lại đầy đủ hóa đơn, chuẩn bị hồ sơ thanh toán BHYT và bổ sung giấy tờ theo quy định mới được thanh toán chi phí bảo hiểm.

 

Để được hưởng quyền lợi hỗ trợ chi phí khi khám bảo hiểm y tế trái tuyến thì cần chuẩn bị hồ sơ đúng quy định

Căn cứ pháp lý & quy định mới nhất về khám BHYT trái tuyến

Quy định về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến hiện được thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, đã được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 51/2024/QH15, có hiệu lực từ ngày 01/7/2025, cùng các văn bản hướng dẫn thi hành liên quan. Theo quy định của pháp luật hiện hành, người tham gia BHYT được hưởng đầy đủ quyền lợi khi khám chữa bệnh đúng tuyến; trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng và điều kiện do pháp luật quy định.

Những trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Hiện nay, Luật Bảo hiểm y tế không quy định cụ thể về trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, căn cứ theo Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế (được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 51/2024/QH15) cùng khoản 3 Điều 28 Luật này quy định người tham gia BHYT được xem là khám chữa bệnh trái tuyến trong các trường hợp sau:

• Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không thuộc phạm vi được hưởng BHYT theo quy định mà không có căn cứ chuyển cơ sở khám chữa bệnh theo yêu cầu chuyên môn;
• Khám chữa bệnh tại cơ sở khác nhưng không đáp ứng các điều kiện về chuyển cơ sở khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật;
• Không có hồ sơ chuyển cơ sở khám chữa bệnh hợp lệ trong trường hợp pháp luật yêu cầu phải thực hiện thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh ngoài nơi đăng ký ban đầu đều được xem là trái tuyến. Từ ngày 01/7/2025, Luật số 51/2024/QH15 đã mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh BHYT tại nhiều cơ sở y tế ngoài nơi đăng ký ban đầu.

Trường hợp cấp cứu vẫn được hưởng BHYT

Theo khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế (được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 51/2024/QH15), trong trường hợp cấp cứu, người bệnh được tiếp nhận và điều trị tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Người bệnh chỉ cần xuất trình thông tin thẻ BHYT và giấy tờ liên quan trước khi kết thúc đợt điều trị. Theo đó:

• Người bệnh có thể đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào gần nhất để được cấp cứu và điều trị kịp thời;
• Cơ sở y tế có trách nhiệm tiếp nhận, đánh giá và xử trí cấp cứu cho người bệnh;
• Tình trạng cấp cứu do người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh xác định và được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án;
• Người tham gia BHYT trong trường hợp cấp cứu được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.

 

Theo quy định mới, trường hợp cấp cứu vẫn được  hưởng BHYT theo mức đúng tuyến

Điều kiện để được thanh toán bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến

Không phải mọi trường hợp khám trái tuyến đều được BHYT chi trả. Người tham gia cần đáp ứng một số điều kiện nhất định dưới đây để được thanh toán chi phí:

Có thẻ BHYT còn hiệu lực

Đây là điều kiện bắt buộc khi khám chữa bệnh bằng BHYT. Người bệnh cần:

• Mang theo thẻ BHYT hoặc hình ảnh thẻ trên ứng dụng VssID
• Xuất trình CCCD hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh.

Để tránh gián đoạn quyền lợi BHYT khi đi khám chữa bệnh, người tham gia nên chủ động theo dõi thời hạn sử dụng thẻ và gia hạn đúng thời điểm. Hiện nay, nhiều người lựa chọn mua bảo hiểm y tế online, thanh toán và gia hạn BHYT trực tuyến trên MoMo để tiết kiệm thời gian, đồng thời thuận tiện quản lý các giao dịch ngay trên điện thoại.

Khám chữa bệnh tại cơ sở có ký hợp đồng BHYT

Để được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh, người bệnh cần khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có tham gia hệ thống khám chữa bệnh BHYT và đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội. Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở không thực hiện khám chữa bệnh BHYT hoặc không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo quy định, người bệnh có thể không được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Có đầy đủ hồ sơ điều trị

Để thanh toán BHYT sau khám trái tuyến, người bệnh cần giữ lại:

• Hóa đơn viện phí
• Đơn thuốc
• Giấy ra viện
• Phiếu xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.

Thiếu hồ sơ có thể khiến quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh với BHYT sau đó gặp khó khăn.

 

Để nhận thanh toán sau khám bảo hiểm y tế trái tuyến, người bệnh và người nhà cần chuẩn bị đủ giấy tờ theo quy định

Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Theo Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 51/2024/QH15 có hiệu lực từ ngày 01/7/2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp với mức hưởng như sau:

Được hưởng 100% mức hưởng BHYT

Theo điểm a Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 51/2024/QH15, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng ghi trên thẻ BHYT trong các trường hợp sau:

• Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.
• Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.
• Tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế.
• Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc người sinh sống tại xã đảo, đặc khu khi điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu.
• Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu được xác định là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025.
• Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2025.

 

Giờ đây khi đi khám BHYT trái tuyến, người bệnh chỉ cần chuẩn bị CCCD gắn chip và thẻ BHYT/ứng dụng VssID

Được hưởng từ 50% đến 100% mức hưởng BHYT

Theo điểm e Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 51/2024/QH15 thì người khám ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản được hưởng từ 50% đến 100% mức hưởng BHYT. Mức hưởng chi tiết còn tùy theo kết quả xếp hạng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và lộ trình do Chính phủ quy định.

Được hưởng 50% mức hưởng BHYT

Theo điểm h Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 51/2024/QH15 thì người khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng theo lộ trình do Chính phủ quy định.

Được hưởng 40% mức hưởng BHYT

Người điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán 40% mức hưởng ghi trên thẻ BHYT (trừ các trường hợp được hưởng 100% nêu trên) theo nội dung điểm g Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 51/2024/QH15. 

>> Tìm hiểu thêm: Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến là bao nhiêu?

Trường hợp không được hưởng BHYT

Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 51/2024/QH15) quy định người tham gia BHYT sẽ không được quỹ BHYT thanh toán nếu chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi không được hưởng BHYT theo quy định hoặc không đáp ứng các điều kiện hưởng BHYT hiện hành.

Lưu ý: Mức thanh toán nêu trên được tính theo mức hưởng BHYT của từng đối tượng. Ví dụ, nếu thẻ BHYT của bạn có mức hưởng 80%, quỹ BHYT sẽ thanh toán theo tỷ lệ trái tuyến tương ứng trên mức 80% đó, không phải trên toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.

 

Người bệnh cần tìm hiểu trước mức hưởng BHYT, chọn cơ sở có liên kết BHYT để được hưởng quyền lợi khi đi khám chữa bệnh

Lời kết 

Khám chữa bệnh ngoài nơi đăng ký ban đầu hiện không còn quá xa lạ với nhiều người tham gia BHYT. Tuy nhiên, để đảm bảo quyền lợi và hạn chế phát sinh chi phí, người bệnh nên tìm hiểu kỹ quy định trước khi thực hiện khám bảo hiểm y tế trái tuyến. Chuẩn bị đầy đủ giấy tờ, nắm rõ mức hưởng và lựa chọn cơ sở phù hợp sẽ giúp quá trình khám chữa bệnh thuận lợi hơn. 

Ngoài ra, nếu cần gia hạn hoặc thanh toán BHYT cho bản thân và gia đình, bạn cũng có thể thực hiện nhanh chóng, tiện lợi ngay trên MoMo, phù hợp với nhu cầu thanh toán số trong cuộc sống hiện đại.

Xem thêm:

• Hướng dẫn: Cách đóng Bảo Hiểm Y Tế tự nguyện
• Bảo hiểm y tế cho người lao động tự do giúp an tâm? Giải đáp
• Tìm hiểu Bảo hiểm y tế cho người nghỉ việc hoặc chuẩn bị nhảy việc